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作者: 广州医学院附属医院消化科（广东 广州 ）彭 燕 李昌平

功能性大便失禁(functiona1 feca1 incontinence,FFIC)指持续性或反复发作性排便失控至少1个月以上,且无明显的神经或解剖结构异常。FFIC不包括神经源性损伤、直肠粘膜脱垂、不良卫生习馈、故意排便污染衣物所致的大便失禁,但可与神经源性或解剖结构异常所致的大便失禁同时存在。近20年来,随着对功能性胃肠疾病的认识与发展,肛门直肠盆底功能障碍已逐渐引起人们的重视。很长时间内大便失禁的概念和分类不统一。狭义的肛门失禁是指由于肛门括约肌对粪便及肠道内气体排出失去控制能力的一种表现,而大便失禁是各种原因导致的直肠内容物以及气体的蓄控能力丧失。目前认为大便失禁可分为器质性和功能性两种,本文主要对后者作一综述。

FFIC尚无明确的流行病资料。多数报道认为普通人群大便失禁的发生率为1%~2.2%,在儿童中与粪便嵌塞相关的FFIC的发生率是1.4%,在美国和欧洲成年入中发生率2%~7%,其中成形大便失禁的发生率0.7%,在美国和英国的福利院中各种原因所致大便失禁的总发生率估计达1o%一30%。FFIC主要的危险因素是年龄、性别、粪便嵌塞、IBS,患者认知能力减退、活动减少、滥用药物、腹泻等也是老年性大便失禁的重要危险因素。随着年龄的增加,大便失禁的发病率增加,65岁以上大便失禁的发病率为年青人的5倍。女性远高于男性,尤其多产妇,男女之比为1;3-8。

排便与控便是一系列复杂的生理过程,包括肛门直肠和盆底的正常运动、神经和体液对结直肠平滑肌及盆底横纹肌运动功能的调节,任何因素引起控便与排便功能障碍都可导致大便失禁。已知器质性大便失禁的常见原因有神经源性和肌源性肛门直肠和盆底损伤,而FFIC目前尚无明确的病因。Curi等报告204例不同程度大便失禁者的病因,特发性大便失禁占37.7%,居首位,其次为外科手术后19.6%,直肠粘膜脱垂13.7%,绝经后11.2%,产后损伤9.8%,神经源性4.9%,外伤2.9%。FFIC的发生机制尚不清楚,Lonuschkin等认为儿童功能性大便失禁(encopresis),50%由肠道舒张与收缩的感觉障碍引起,30%为直肠顺应性异常或排便反射障碍所致,15%由括约肌功能障碍引起。研究显示FFIC的发病机制与下列因素有关:

2.1 肛门括约肌功能障碍 FFlC主要由于肛门外括约肌(EAS)协调性运动异常和/或肛门内括约肌(IAS)功能障碍所致。肛门括约肌功能障碍可致肛管静息压(IAS basal pressure,ⅠASP)与最大挤束压(maximun squeeze pressure,MSP)降低,导致控便不能。其次IAS自发性松弛频率增加也可能是其致病因素之一。Clark等报道1例伴随月经周期发生大便失禁的患者,大便失禁只发生在月经期前的1周之内,测定其黄体期与分泌期孕激素含量与肛门压力变化有关,推测其大便失禁的发生与孕激素松弛肛门平滑肌有关。

2.2 耻骨直肠肌无力 由于耻骨直肠肌无力,使肛门直肠角无论静息状态或腹压增加时,均呈钝角,失去其屏障及活瓣作用,使大便失禁。有些大便失禁患者同时有耻骨直肠肌和肛门括约肌无力,故同时有尿失禁存在。

2.3 直肠顺应性减低 许多研究指出,大便失禁者直肠顺应性低于正常。老年人FFIC的发生与肛管压力、直肠顺应性、直肠的贮粪功能降低以及便秘有关。便秘可致大便失禁,主要由于便秘者总是长时间反复用力排便,久之可继发粘膜、骶神经和盆底肌群的损伤,导致肛门直肠感觉运动功能障碍,其次便秘常继发粪块嵌塞,这时液体成份可从粪团边上流过并经肛管漏出。这种因便秘或粪块嵌塞引起的大便失禁称溢出性失禁,又称反常性腹泻,主要见于盆底肌协调障碍。在慢性便秘者中,盆底肌协调障碍占30%-50%。溢出性失禁的机制可能还包括缺乏锻炼、使用抗胆碱能药物和麻醉药等因素。有部分溢出性失禁患者,自服抗腹泻药物如洛呱丁胺,其结果使病情更加严重。

2.4 胖立肠怒党运动功能失调 直肠对扩张的反应有一潜伏期,正常小于2s,若潜伏期延长,可致大便失禁。成人和儿童FFIC均可见直肠对膨胀的感觉障碍。某些FFIC患者,其肛管对粪便的识别功能减低或消失,患者不能感知和识别通过肛管的粪便,因此就不能起到控便的作用。Siproudhis等测定97例大便失禁患者对直肠膨胀的感觉功能,发现1/3患者存在感觉异常。研究显示腹泻可能降低女性肛门直肠感觉阀值,少量大便刺激即可导致肛门括约肌持续性松弛,因此容易出现大便失禁。

2.5 精神因素 部分成人大便失禁患者可见精神紧张、心理压力增加、社会活动能力减低,推测精神因素可能引起肛门直肠及盆底肌肉之间协调性减弱,导致控便不能。精神因素能影响结、直肠运动,有的人精神紊乱时.肠蠕动增强引起排便异常。大脑长时间与经常抑制排便,可使直肠对粪便刺激的敏感性降低或消失,易产生便秘及大便失禁。精神因素到底是FFIC的原因,抑或是其后果,尚在进一步研究中。

2.6 结直肠运动失调 研究显示,儿童FFIC主要由于结直肠运动失凋,导致大便潴留、直肠扩张及反射性肛门松弛引起。功能性腹泻也口I致大便失禁,其发生机制尚不清楚,可能与结肠蠕动增加导致大量液体或半液状内容物到达直肠增多,超过直肠吸收力有关。以腹泻为主的IBS有明显的腹痛及便急感,有些患者的便急往往来不及控制,容易出现大便失禁。

大便失禁时,患者因不能随意控制排出粪便和气体,肛门会阴部长期潮湿不洁、污染衣物而影响日常的生活及工作_患者由于大便失禁的轻重不同表现为程度不等的排便或排气失控。内裤偶尔弄脏,并有时丧失对排气和液性粪便的控制能力称为轻度大便失禁。重度大便失禁是指对成形便无控制能力,粪便流出的次数可为零星的或较频繁(每日数次)。轻度失禁现象在直肠敏感性低的老年人中相当常见,不少IBS患者也时有发生,绝大多数这类患者自诉为腹泻。大便失禁也常伴有便急、便秘、尿失禁现象。大便失禁对患者有很深的精神影响,患者常隐藏自己的症状,变得越来越孤独,并且频繁入厕,有的患者因餐后大便失禁增加,往往不愿在公众场合进餐。体格检查包括盆底检查,肛门直肠指检,神经系统检查如精神状态、骶骨反射、会阴感觉等,其中直肠指检甚为重要,检查内容包括会阴皮肤、会阴下降、肛管长度、肛管有无畸形等,直肠检查通过粗略估计肛管IASP和MSP,可评价盆底肌肉协调收缩情况,如果肛管压力降低,可确定盆底肌肉收缩协调障碍。溢出性失禁患者常在直肠内扪及大量粪块或在腹部能扪及结肠。

4.1 肛直肠测压法 肛门直肠测压常作为评定FFIC患者肛门直肠生理病理功能的首选方法,能反映肛门括约肌的功能和直肠敏感性、直肠顺应性以及它们与一些疾病的关系,并能指导大便失禁的生物反馈治疗。检测内容包括:(l)肛管静息压与最大挤束压;(2)肛直肠感知性(anorectal sensation)及观察直肠肛门抑制反射;(3)直肠顺应性:国外正常人直肠顺应性指数为6~20ml/min;(4)宜肠内外括约肌协调运动。

4.2 影像学捡查

4.2.1 排粪造影(defecography八用放射造影的方法研究排粪时的盆底肌和直肠运动。方法:从肛门灌入直肠150-200ml硫酸钡后,在X线监视下,动态观察静息状态和钡剂排出时的惰况。由此可得到某些肛直肠疾病的病理学证据,还可提供肛直角的情况。Piloni等通过排粪造影测量82例大便失禁患者静息状态、缩榨时、排便中的平均肛直角分别为116°,95°,141°,均显著大于正常组的104°,84°,133°,静息时差别最大,并提示肛直角与大便失禁严重程度有关。

4.2.2 肛直肠腔内超声检查:可确定大便失禁患者肛门括约肌损伤及缺损的存在及其范围。有资料提示肛内超声也是指导生物反馈治疗的一种新方法,但需要操作者有一定经验。

4.2.3 MRI或CT:Malouf等比较MRI与肛内超声检查(EUS)对大便失禁的诊断价值,MRI对诊断EAS病变与EUS相似,但对IAS的诊断不及EUS。对于大便失禁的诊断,肛门部MRI检查与术后诊断符合率40%,EUS为80%。这些检查费用昂贵、费时,就我国目前情况不主张作为常规检查手段,国外学者观点也有争议,大部分趋向于进一步比较探讨其应用价值。

4.3 肌电图 用直肠肌电和盆底肌电描述法,可了解直肠平滑肌的电活动和盆底肌的电活动,协助诊断FFIC。肛肠肌电图作为大便失禁生物反馈治疗的一种监测手段,在大便失禁的治疗中取得了很好疗效。国外肛肠肌电图的应用较我国为早,但目前国内外对于肛肠肌电图尚处于研究应用阶段,对盆底的肌电图的研究较多,已取得了一些经验。

4.4 直肠敏感性测定:宜肠敏感性的评定可用气囊法,也可以通过恒定电流刺激,测定肛门直肠粘膜敏感阈值。研究报道有些IBS患者其直肠肛门敏感性是增高的,这些患者一旦.有少量粪便即有便意,严重者长此下去,可能伴发FFIC。

4.5 疲劳速率指数(FRI)这是肛门外括约肌功能评估的一种新方法。具体方法是在静止状态下,肛门外括约肌最大限度地收缩.40s,测定其缩榨压力下降的速度。有关实验研究表明便秘和大便失禁患者的疲劳速率指数低于正常人,尤其是大便失禁的患者。

4.6 直乙结肠镜 观察肛门、直肠有无肛裂、炎症、变形或肿瘤等,以排除机械性梗阻所致的大便失禁。

l999年在罗马召开的国际胃肠功能性疾病会议制定了FFIC新的诊断标准(罗马Ⅱ标准):反复发作的大便失控至少1个月以上,年龄超过4岁,并伴有下列表现:(1)大便嵌塞;或(2)腹泻,或(3)无器质性的肛门括约肌功能障碍。FFIC可以与器质性异常如肛门括约肌损伤、神经损伤等所致的便秘或腹泻重叠存在,但有3种导致污染衣物的原因必须除外:(1)直肠粘膜脱垂的分泌物;(2)精神异常;(3)故意排便。FFIC的罗马Ⅱ标准较罗马Ⅰ标准(罗马Ⅰ标准:功能性大便失禁是指3岁以上的患者的排便失控,常合并粪便嵌塞、巨结肠、巨直肠。该定义不包括肛门外括约肌薄弱、直肠感知扩张功能障碍、直肠顺应性下降以及腹泻所致大便失禁)有较大变化,表现在:(l)诊断标准中患者的最低年龄从原来的3岁提高到4岁,是为了与美国精神病学协会制定的诊断和统计学手册标准一致;(2)该标准放宽至包括便秘及腹泻相关的大便失禁,IBS中大约25%的以腹泻为主所致的大便失禁属此范畴;(3)此前,诊断标准包括直肠膨胀的感知阈的提高,但是研究发现直肠感知阈的提高是与器质性原因如脊柱损伤、外伤、糖尿病末梢神经炎所致的大便失禁相关,因此不能作为FFIC的诊断标准。FFIC应与神经、结构异常所致的器质性大便失禁鉴别。

随着对人类排便与控便重要性的认识,对大便失禁的治疗已经注意到肠道动力学、直肠与结肠的贮存功能和感觉功能、盆底肌协调运动功能、神经及反射功能的调整,各种原因便秘引起的溢出性失禁近年来已备受临床医师关注。

6.1 一般治拧 饮食调整(限制乳品和乳制品,适当摄入水和纤维成分食物),增加活动,老年人应适当加强身体锻炼。溢出性大便失禁应设法培养患者定时的排便习惯,利用胃结肠反射原理,鼓励患者餐后30min排便。对于儿童溢出性大便失禁,处理的第一步是家庭和父母的教育,指导孩子不要憋大便,要定期到卫生间完全排空直肠,必要时可用清洁灌肠,每周1次。对于肛门化学性皮炎,应帮助患者掌握避免物理性损伤肛门及其周围皮肤的卫生技术,用温和的洗剂清洁肛门和乳剂加以保护。

6.2 药物治疗 无论肛门直肠的功能如何,对于合并腹泻的FFIC,应设法控制腹泻,可使用大容积纤维物质如欧车前(psy11ium),或非特异性止泻剂如地芬诺脂(diphenoxylate)等。对于肠道运动功能失常所致的FFⅠC,可用可待因、苯乙哌啶和洛哌丁胺(1operamide)治疗,洛哌丁胺可改善每日大便次数和紧迫感,增加IASP,增加大便节制能力,常用剂量每天晚上2-4mg,最大可用16mg/d,注意该药量大时可致严重便秘等不良反应。成形便的失禁如果用抗运动性药物可能使症状加重。对于胆盐性原因所致的大便失禁,梢胆胺能改变大便稠度,对许多患者有显著效果,但至今尚无严格临床试验证明这-作用。渗透性缓泻药适用于溢出性失禁,如老年人可用乳果糖10m1,每天2次,加每周1次清洁灌肠，有效率达90%以上。对便秘明显者适当应用轻泻药或软化大便的药物。通过清洁肠道后,大约60%的儿童能在1年内达到完全自制,另外有23%的患者大便溢出频率明显减少。

6.3 心理治疗 心理治疗的目的是在于阐明和变更紧张因素,或改变患者对待紧张因素的态度。此类患者首先必须克服心理障碍,因为大便失禁患者常担心外人知晓,不愿与人相处,有的耻于求医,拖延病情。欧美国家设有患者鼓励团体,帮助患者克服羞怯心理。对心因性因素明显者,必要时可采用系统脱敏试验治疗。此外可嘱患者穿弹性紧松裤,以增加大便节制能力。

6.4 盆底肌肉电刺激 通过盆底肌肉电刺激,诱导肛门ESA收缩,治疗FFIC,文献有关疗效报道结果相差较远,多数认为无效。

6.5 生物反馈疗法(biofeedback therapy)生物反馈疗法治疗FFIC,主要是采用肌电图生物反馈和肛管压力生物反馈,通过肛肠肌电图或测压技术分析肛门直肠功能,采取训练的方法来治疗大便失禁。每次生物反馈治疗约需50min，期间进行50次排便训练,每周1~3次,治疗1~6周,常根据个人情况及具体治疗效果决定疗程长短。生物反馈治疗对大便失禁有效率为50%~90%,长期随访显示,生物反馈治疗后1年以上多数患者仍维持良好的自发排便。生物反馈疗法无痛苦、非创伤性、无药物不良反应、不受患者年龄等因素影响,其成功率高而复发率低,是治疗FFIC的安全有效方法。

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